Cure e trattamenti nei Gist
LA PRIMA SCELTA: LA CHIRURGIA
Quando é opportuno l’intervento chirurgico
La chirurgia rappresenta il trattamento principale della malattia localizzata. L’obiettivo della chirurgia è la rimozione completa di tutto il tumore visibile ed essa può rivelarsi risolutiva in piu’ del 50% dei casi. A seconda del grado di rischio di recidiva, che può essere stimato dopo l’intervento chirurgico, è possibile che venga somministrata una terapia adiuvante con Imatinib per la durata di 3 anni. La terapia adiuvante (cioè data in via precauzionale, in assenza di malattia residua dopo l’operazione) ha lo scopo di ridurre il rischio di ripresa della malattia, anche se non può eliminare completamente questo rischio. Pertanto la malattia può ripresentarsi negli anni successivi all’intervento chirurgico.
Per i GIST con metastasi a distanza la sola chirurgia non dà invece buoni risultati e in altri casi essa risulta non fattibile per l’estensione del tumore primitivo. Inoltre, i GIST sono resistenti alla chemioterapia convenzionale.
Quali sono i possibili effetti collaterali dell’intervento chirurgico
Gli effetti collaterali a carico del sistema gastrointestinale legati all’intervento chirurgico dipendono dall’entità dell’intervento stesso e da quali organi il chirurgo riesce a risparmiare, oppure deve sacrificare.
Che impatto psicologico può aver l’intervento chirurgico
Di fronte alla notizia di un intervento chirurgico la persona può:
• sentire minacciata la propria integrità psicofisica,
• avere timore di affidarsi nelle mani di un estraneo,
• avere paura per l’intervento stesso e temere danni al proprio corpo,
• preoccuparsi per la separazione dalla famiglia.
Quando l’intervento chirurgico riguarda un organo interno, come in questo caso, può accadere che la persona reprima alcune emozioni.
Per limitare tali reazioni è consigliabile esprimere paure e dubbi al proprio medico: un buon rapporto tra curante e paziente è fondamentale per affrontare la malattia.
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
Un farmaco innovativo: IMATINIB
Questo farmaco è utilizzato dal 2000 essenzialmente nel trattamento della leucemia mieloide cronica e dei GIST. Si assume per bocca e blocca specificamente l’enzima alterato KIT, che è coinvolto nella crescita incontrollata delle cellule tumorali, e anche un’altra tirosina chinasi, il recettore per il PDGF, che è un altro enzima che può essere collegato, in alcuni casi, alla proliferazione dei GIST. Per questo si parla di «terapia molecolare mirata» a proposito di Imatinib, come di altri farmaci simili: la loro azione è specifica verso bersagli molecolari molto importanti per la proliferazione della cellula tumorale. Questo comporta un’azione terapeutica abbastanza prevedibile, in rapporto alla presenza del bersaglio, e, in genere, effetti collaterali poco frequenti. In particolare, IMATINIB è associato in genere a pochi effetti collaterali, come soprattutto ritenzione idrica, stanchezza, crampi muscolari, diarrea, esantema cutaneo, nausea. In genere, questi effetti si risolvono spontaneamente dopo alcune settimane di terapia, ma in alcuni casi possono persistere e peggiorare. E’ dunque importante che il trattamento con tale farmaco venga seguito direttamente da un oncologo medico. D’altra parte, questo farmaco ha un’elevata probabilità di essere attivo nei GIST, intorno all’80-90%. In altri termini, sono relativamente pochi i pazienti con GIST che non rispondono favorevolmente alla terapia.
Imatinib ad oggi e indicato:
1 Per il trattamento dei pazienti con GIST inoperabile e/o recidivato.
Nella maggior parte dei casi, l’oncologo utilizza imatinib:
• per bloccare la progressione di malattia (in caso di ricaduta di malattia)
• per trattare i casi in cui il GIST si presenta in prima diagnosi inoperabile.
La somministrazione di questo trattamento deve obbligatoriamente essere associato a un controllo medico rigoroso che includa esami specifici (TAC, PET, RMN) e esami del sangue periodici. Il trattamento con imatinib nei pazienti con GIST metastatico e da proseguire fino a eventuale progressione.
2 Per il trattamento adiuvante di pazienti con GIST localizzato (a rischio significativo di ricaduta). L’utilizzo di imatinib come terapia adiuvante e indicato nei pazienti che hanno subito la rimozione completa del tumore primario e non presentano alcun segno visibile della malattia (assenza di metastasi, ne’ segni di ripresa di malattia), in base anche al grado di rischio di recidiva. La terapia adiuvante viene utilizzata al fine di prevenire la ricaduta di malattia e prolungare il periodo di remissione. In fase adiuvante, la durata del trattamento e stata oggetto di numerosi studi. Un iniziale studio aveva indicato in 1 anno la durata di trattamento per i pazienti con GIST superiore a 3 cm. Successivamente sono stati presentati i dati di uno studio che ha dimostrato che 3 anni di terapia con imatinib sono piu efficaci in pazienti ad alto rischio di recidiva.
3 Per il trattamento pre-operatorio (detto anche uso neo-adiuvante) per ridurre la massa e, di conseguenza, agevolare e rendere piu’ efficace la chirurgia, in alcuni casi rendendola anche meno demolitiva.
Effetti collaterali
Nella maggior parte dei pazienti adulti gli effetti collaterali sono ben tollerati. La reazione al farmaco varia da individuo a individuo, alcuni pazienti accusano pochissimi effetti e altri devono sopportare conseguenze piu’ pesanti. In generale sembra che i disturbi più frequenti siano accentuati nel primo periodo della terapia (per la durata di alcuni giorni o settimane), con tendenza a migliorare col passare del tempo.
E’ importante sottolineare che solo il vostro medico e il vostro oncologo possono stabilire le cure appropriate per intervenire e mitigare gli effetti collaterali, ma è assolutamente indispensabile non decidere autonomamente, nemmeno nell’uso di sostanze apparentemente innocue, quali erbe e prodotti omeopatici: il rischio è di assumere inconsapevolmente delle sostanze che interferiscono con il metabolismo di Imatinib, alterando o riducendo la sua azione (ad esempio l’iperico, noto anche come Erba di San Giovanni).
Vi ricordiamo che tutte le informazioni di questo sito sono date a titolo informativo e in nessun caso devono sostituire le indicazioni dei vostri medici: solo loro sono in grado di emettere diagnosi e di prescrivere le medicine più adatte al Vostro stato di salute; quindi ogni effetto collaterale deve essere riportato e discusso con loro; ne elenchiamo di seguito alcuni tra i piu’ noti, sapendo che non necessariamente accuserete, del tutto o in parte, questi disturbi:
nausea e vomito: la nausea è uno degli effetti collaterali piu’ frequenti, a volte accompagnata da vomito e/o dolore addominale. Può essere controllata con farmaci antiemetici. Per alcune persone, prendere la medicina a stomaco pieno, insieme con il pasto o subito dopo serve a ridurre il disturbo. Si ricorda di evitare il pompelmo (sia i frutto, sia il succo) mentre si è in terapia con Imatinib.
ritenzione idrica, con gonfiore delle caviglie, edema periorbitale (gonfiore intono agli occhi) e del viso: è un disturbo abbastanza comune, non dannoso anche se esteticamente talora sgradevole, che in genere si risolve da sé. L’applicazione di compresse fresche sugli occhi, specialmente al mattino, può essere d’aiuto. Il vostro oncologo potrebbe ritenere opportuno prescrivere un leggero diuretico e, in certi casi, potrebbe decidere di monitorare il vostro peso per evitare complicazioni maggiori, quali ritenzione idrica in diverse parti del corpo, incluso il cuore.
diarrea, si può controllare con appositi farmaci, ma è importante bere molto per reintegrare i liquidi perduti (meglio bere molto poco e sovente, in caso di vomito)
esantema cutaneo (eruzione cutanea con macchie o vescicole o prurito): alleviabile con antistaminici o pomate specifiche per l’idratazione della pelle, a seconda dell’intensità ed estensione, sempre sotto guida medica.
astenia (insufficiente reazione agli stimoli caratterizzata da indebolimento generale), affaticamento e spossatezza possono essere frequenti.
crampi muscolari: in generale di lieve entità, possono essere ridotti con l’assunzione di calcio.
indebolimento dei capelli: alcuni pazienti hanno riportato questo fenomeno, con un generale indebolimento e un’aumentata perdita di capelli. Anche questo effetto, laddove si è verificato, è stato temporaneo e limitato ai primi mesi di trattamento.
Dopo una terapia prolungata, può comparire in genere una modesta mielosoppressione, con riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine, e, più spesso, dei globuli rossi (anemia cronica). Inoltre, vi può esserci tossicità epatica (per esempio, con aumento delle transaminasi), che talvolta può compromettere la somministrazione regolare della terapia. I pazienti con malattie del fegato, o condizioni di rischio in tal senso (infezioni da virus dell’epatite) possono richiedere una particolare attenzione da parte dell’epatologo, ed eventualmente anche trattamenti epatologici specifici.
Per completezza d’ informazione, vi segnaliamo che durante l’assunzione cronica del farmaco per la leucemia mieloide cronica (l’altra patologia curbile con Imatinib), è stata descritta la comparsa di:
ginecomastia (aumento di volume della ghiandola mammaria nel maschio), in rapporto con una riduzione del livello di testosterone.
In meno del 5% dei pazienti, all’inizio del trattamento, possono verificarsi:
episodi di sanguinamento importanti, dovuti a una rapida risposta delle lesioni tumorali. In pratica, l’effetto terapeutico può comportare un sanguinamento all’interno del tumore.
A volte, questo può determinare: o un’anemia importante, che può richiedere trasfusioni immediate e provvedimenti urgenti, o sanguinamenti nel tratto gastroenterico (quindi dalla bocca o dal retto) o all’interno del peritoneo. In questi casi, possono rendersi necessari provvedimenti urgenti, anche chirurgici. Questi effetti collaterali sono più frequenti nei primi mesi di terapia.
Infine, non si conoscono gli effetti di Imatinib in gravidanza e allattamento: pertanto, questo farmaco non deve essere usato durante la gravidanza o in donne che non fanno uso di un contraccettivo adeguato. Alle donne in età fertile si consiglia di evitare gravidanza e allattamento quando sono in trattamento con Imatinib. Anche la fertilità maschile può essere compromessa dal farmaco.
Per leggere la EMA Relazione di Valutazione Pubblica Europea x Imatinib
Seconda Linea : Sunitinib
Dopo Imatinib, Sunitinib è il secondo farmaco approvato ufficialmente per la cura dei Gist. Nel mese di luglio 2006, ha ricevuto l’autorizzazione della Commissione Europea all’immissione in commercio, dopo che la FDA Americana l’aveva approvato nel mese di gennaio 2006.
Si tratta di una terapia orale che viene impiegata per tumore gastrointestinale stromale (GIST) su cui non è possibile intervenire chirugicamente e/o metastatico, a seguito dell’insuccesso del trattamento a base di Imatinib in soggetti resistenti o intolleranti al farmaco medesimo.
Sutent ha un meccanismo di azione analogo a quello di Imatinib essendo anch’esso un inibitore della tirosin-chinasi. Blocca inoltre la formazione dei vasi sanguigni indotta dal tumore (azione antiangiogenesi) privando le cellule tumorali dell’apporto di sangue necessario per la loro crescita. Sunitinib svolge quindi un’azione integrata antitumorale e antiangiogenesi.
Sunitinib è attivo anche contro il carcinoma renale avanzato, riducendo la massa tumorale e arrestandone la crescita, contro il carcinoma mammario metastatico e i tumori neuroendocrini.
Sunitinib sembra rappresentare un’alternativa sia per quei pazienti diventati resistenti al Imatinib sia per quelli che non hanno tratto giovamento fin da subito dei benefici della terapia con Imatinib.
Effetti Collaterali
Nella maggior parte dei pazienti adulti gli effetti collaterali sono moderati. Come per altre sostanze, la reazione al farmaco varia da individuo a individuo: alcuni pazienti accusano effetti modesti, mentre altri possono registrare conseguenze piu’ importanti.
E’ utile sottolineare che solo il vostro medico e il vostro oncologo possono stabilire le cure appropriate per intervenire e mitigare gli effetti collaterali, ma è assolutamente indispensabile non decidere autonomamente, nemmeno nell’uso di sostanze apparentemente innocue, quali erbe e prodotti omeopatici: il rischio è di assumere inconsapevolmente delle sostanze che interferiscono con il metabolismo di Sutent, alterando o riducendo la sua azione!
Vi ricordiamo che tutte le informazioni di questo sito sono date a titolo informativo ed in nessun caso devono sostituire le indicazioni dei vostri medici: solo loro sono in grado di emettere diagnosi e di prescrivere le medicine più adatte al Vostro stato di salute.
Alcuni dei piu’ comuni effetti collaterali di Sunitinib sono:
Problemi digestivi o gastrointestinali, quali:
Nausea e vomito: la nausea è uno degli effetti collaterali piu’ frequenti, a volte accompagnata da vomito e/o dolore addominale. Può essere controllata con farmaci antiemetici. Si ricorda di evitare il pompelmo (sia i frutto, sia il succo) mentre si è in terapia con Sunitinib.
Diarrea, si può controllare con appositi farmaci, ma è importante bere molto per reintegrare i liquidi perduti (meglio bere molto poco e sovente, in caso di vomito),
Stomatite: infiammazione della mucosa della bocca, quasi sempre dolorosa. Spesso è localizzata alle gengive, che diventano sanguinanti, o alla lingua. Può includere afte (ulcerazioni dolorose che creano difficoltà all’alimentazione e alla deglutizione).
Cattiva digestione (dispepsia) e stomaco indisposto: effetti piuttosto comuni nei trattamenti anti-cancro.
Affaticamento: la sensazione soggettiva di mancanza di forze è una condizione molto diffusa in conseguenza di terapie antitumorali.
Alterazione del colore della pelle o dei capelli (depigmentazine): questo effetto non è dannoso, ne’ doloroso. E’ reversibile quando si sospende la terapia (Sutent viene attualmente somministrato in cicli di 6 settimane che prevedono 4 settimane di terapia, seguite da 2 settimane di sospensione).
E’ anche possibile sperimentare secchezza, ispessimento o screpolatura della pelle, vesciche o esantema sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi.
Cambiamenti nel gusto (disgeusia): potreste notare alterazione del gusto di cibi e bevande.
Ipertiroidismo: diverse osservazioni hanno evidenziato l’insorgenza di questo effetto collaterale, con aumento del disturbo legato alla durata del trattamento. Poiché la disfunzione della tiroide è facilmente trattabile, non rappresenta di per sé un motivo per abbandonare la terapia con Sutinib e i pazienti in cura devono essere monitorati con regolarità per verificare l’eventuale insorgenza di questo effetto.
Altri effetti meno comuni sono:
Edema periorbitale (gonfiore intorno agli occhi): è un disturbo non dannoso anche se esteticamente talora sgradevole. L’applicazione di compresse fresche sugli occhi, specialmente al mattino, può essere d’aiuto.
Sanguinamento dal naso.
Fiato corto.
Gonfiore ai piedi e alle caviglie.
Pressione arteriosa in aumento (ipertensione)
Gravidanza e allattamento non sono stati condotti studi su donne in gravidanza in trattamento con Sunitinib , ma gli studi sugli animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva. Pertanto Sutent non deve essere usato durante la gravidanza o in donne che non fanno uso di un contraccettivo adeguato. Alle donne in età fertile si consiglia di evitare gravidanza e allattamento quando sono in trattamento con Sutent. Sulla base dei dati non-clinici, la fertilità maschile e femminile può essere compromessa dal farmaco.
Terza linea Regorafenib (Stivarga)
Il farmaco per il trattamento in terza linea di difesa è Regorafenib. Autorizzato nel luglio 2015, il nuovo medicinale è impiegato per il trattamento dei pazienti adulti affetti da tumori stromali gastrointestinali non asportabili chirurgicamente, dopo progressione di malattia o intolleranti al trattamento precedente con Imatinib e Sunitinib.
Effetti Collaterali Stivarga, un multi-chinasi, blocca diversi enzimi che promuovono la crescita del GIST. Stivarga è destinato ad essere utilizzato nei pazienti in cui il tumore GIST non può essere rimosso mediante un intervento chirurgico o si è diffuso ad altre parti del corpo (metastasi) e non risponde ad Imatinib e Sunitinib , gli altri due farmaci approvati per il trattamento dei GIST. Questo farmaco è stato approvato nel febbraio 2013 dalla FDA (l’ente regolarorio americano) ed è in attesa di approvazione da parte di EMA (l’ente regolarorio europeo).
Come per le altre cure in uso nei GIST, la reazione al farmaco varia da individuo a individuo: alcuni pazienti accusano effetti modesti, mentre altri possono registrare conseguenze piu’ importanti.
E’ utile sottolineare che solo il vostro medico e il vostro oncologo possono stabilire le cure appropriate per intervenire e mitigare gli effetti collaterali, ma è assolutamente indispensabile non decidere autonomamente, nemmeno nell’uso di sostanze apparentemente innocue, quali erbe e prodotti omeopatici: il rischio è di assumere inconsapevolmente delle sostanze che interferiscono con il metabolismo di Regorafenib, alterando o riducendo la sua azione!
Gli effetti collaterali più comuni riportati fino ad ora nei pazienti trattati con Stivarga, soprattutto nel corso dello studio clinico che ha portato all’approvazione del farmaco:
Debolezza e affaticamento,
Sindrome mani-piedi (detta anche eritrodisestesia palmo-plantare).
Diarrea.
Perdita di appetito.
Perdita di peso.
Pressione elevata.
Ulcere della bocca (mucosite).
Variazioni di volume della voce o di qualità (disfonia).
Eruzioni cutanee.
Infezioni.
Effetti indesiderati gravi, che si sono verificati in meno dell’1% dei pazienti, sono stati danni al fegato, emorragie, formazione di vesciche e desquamazione della pelle, pressione arteriosa elevata con necessità di trattamento di emergenza e perforazione intestinale. (Fonte: FDA, 2013)
Vi ricordiamo che tutte le informazioni di questo sito sono date a titolo informativo e in nessun caso devono sostituire le indicazioni dei vostri medici: solo loro sono in grado di emettere diagnosi e di prescrivere le medicine più adatte al Vostro stato di salute.
TRATTAMENTI
Chemio-embolizzazione dell’arteria epatica
La chemio-embolizzazione dell’arteria epatica è un trattamento in cui l’arteria epatica (l’arteria maggiore che porta il sangue al fegato) viene bloccata, quindi vengono iniettati i farmaci chemioterapici tra la zona bloccata ed il fegato, usando le arterie del fegato per far arrivare la chemioterapia in tutto il fegato. Se il medico rimuove tutto il tumore che si può vedere con l’intervento chirurgico, al paziente può essere somministrata la chemioterapia dopo la chirurgia, per uccidere eventuali cellule tumorali residue. La chemioterapia che viene somministrata dopo la chirurgia (per eliminare il tumore) viene chiamata chemioterapia adiuvante.
Termo-ablazione con radiofrequenza
A volte questa terapia viene utilizzata per trattare i GIST metastatici del fegato in pazienti che per qualche motivo non possono essere operati. La procedura è eseguita con l’aiuto di una guida ecografica e consiste nell’inserire all’interno della massa tumorale un ago la cui punta raggiunge temperature vicine ai 100ºC che causano la necrosi coagulativa delle cellule tumorali.In questo modo, anche pazienti in condizioni generali molto fragili, che non tollererebbero interventi maggiormente invasivi, possono essere trattati con un intervento che prevede ricoveri ospedalieri brevi.
Chemioterapia
Quando viene impiegata la chemioterapia?
La chemioterapia convenzionale, per esempio quella impiegata solitamente nei sarcomi dei tessuti molli, è poco attiva nei GIST.
Come funziona la chemioterapia?
La chemioterapia utilizza farmaci in grado di uccidere le cellule tumorali (chemioterapici antitumorali), che possono essere somministrati per bocca o essere iniettati nel muscolo o nelle vene. I farmaci possono essere utilizzati singolarmente o, più spesso, in combinazione tra loro. Una volta entrati nel sangue, i farmaci vengono trasportati attraverso tutto l’organismo.
La radioterapia
Quando viene impiegata la radioterapia?
La radioterapia in genere non è utilizzata, anche per la sede di origine di questi tumori, che non si presta al trattamento radiante. Non è peraltro escluso che alcuni casi di GIST a partenza dal retto possano trarre giovamento dalla radioterapia, ma si tratta, al momento, di un’opzione non propriamente convenzionale. I tumori stromali del retto sono peraltro poco frequenti fra i GIST.
La Radioliogia nei GIST
Dal sito GIST Alliance: il programma informativo dedicato ai pazienti affetti da GIST e loro medici
Traduzione in italiano effettuata da A.I.G. Associazione Italiana GIST, aprile 2009
Articolo Tradotto in Italiano Radiologia nei Gist
http://www.gistalliance.com/health-care-professional/gist-partial-response.jsp
Nella sezione intitolata LA RADIOLOGIA NEI GIST, si trovano immagini di GIST visti alla TAC e alla PET con varie condizioni di risposta al trattamento farmacologico con Imatinib.
